İŞYERİ KAZA BİLDİRİM FORMU
Düzenlenme Tarihi:____/____/_____
İŞYERİNİN | Bölge Müdürlüğün Sicil No:
| |||||||||||||||||
| Ünvanı:
| ||||||||||||||||||
| Adresi:
| ||||||||||||||||||
| İşçi Sayısı: Erkek | Kadın | Çocuk | ||||||||||||||||
| Kaza Tarihi: | ||||||||||||||||||
| Kazanın Meydana Geldiği Bölüm: | ||||||||||||||||||
| Kaza Gününde İşbaşı Saati: | ||||||||||||||||||
| Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar: | ||||||||||||||||||
Kazazede veya Kazazedelerin | Adı ve Soyadı: | |||||||||||||||||
| Sigorta Sicil No: | ||||||||||||||||||
| Yaşı: | ||||||||||||||||||
| İşe Giriş Tarihi: | ||||||||||||||||||
| Esas İşi: | ||||||||||||||||||
| Kaza Anında Yaptığı İş: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı |
| |||||||||||||||||
| Şahitlerin Adı Soyadı: | ||||||||||||||||||
| Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:
| İşveren veya Vekilinin Adı ve Soyadı İmzası | |||||||||||||||||